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        血脂異常應成為基層慢性病 健康管理的核心內容

        《2015年中國居民營(yíng)養與慢性病狀況報告》顯示,2012年中國居民心腦血管疾病死亡率為271.8/10萬(wàn),城市為218.8/10萬(wàn),農村為310.7/10萬(wàn),是我國居民死亡的首位原因。近年來(lái),我國人群血脂水平持續上升。"2002年中國居民營(yíng)養與健康狀況調查"及"中國慢病監測(2010)"發(fā)現,2002到2010年的近10年間,人群總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平不斷上升。相比之下,美國在過(guò)去30年間,成年人TC和LDL-C的水平已經(jīng)顯著(zhù)下降。高膽固醇血癥對缺血性心臟病死亡的影響高于缺血性腦卒中。世界衛生組織2004年全球疾病負擔報告稱(chēng),在世界范圍內,約56%的缺血性心臟病死亡和疾病負擔與膽固醇水平高于3.8mmol/L有關(guān),導致了2000年360萬(wàn)人死亡。美國膽固醇控制對降低心血管死亡的貢獻最大為24%;我國研究顯示:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟。ü谛牟。┧劳雎试黾77%歸因于膽固醇升高。由于我國居民的高膽固醇血癥患病率近10年來(lái)上升迅速,其造成的疾病負擔亦不容忽視。血脂異常對我國人群健康危害嚴重,但尚未得到充分認識和有效管理。我國人群血脂異常知曉率、治療率和控制率均處在較低水平。知曉自己血脂異常的人僅占血脂異常人群總數的11.0%,而農村只有8.5%。對血脂異常采取治療措施的人僅有3.9%。而能夠有效控制血脂異常的人僅占3.5%。與2002年3.2%的血脂異常知曉率相比,2010年幾乎沒(méi)有提高。需要關(guān)注的是,主要慢性病患病人群的血脂知曉、治療和控制狀況也同樣處于較低水平。然而,鑒于種種原因,血脂異常管理尚不能像高血壓和糖尿病一樣,納入國家基本公共衛生服務(wù)項目。


        多項大型、長(cháng)期、終點(diǎn)研究均證明LDL-C與心腦血管事件和死亡的高度相關(guān)性,LDL-C每降低1mmol/dl,心腦血管事件風(fēng)險降低20%,同時(shí),英國北歐心臟結局研究(Anglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial,ASCOT)顯示,在控制血壓的基礎上控制血膽固醇,可使冠心病風(fēng)險進(jìn)一步下降36%,腦卒中進(jìn)一步下降27%。對于糖尿病患者,降低血膽固醇治療可以進(jìn)一步降低心腦血管疾病風(fēng)險37%、卒中風(fēng)險48%以及總死亡率27%。以上證據說(shuō)明,在管理血壓、血糖等心腦血管疾病危險因素的同時(shí),將血脂納入同等重要的綜合管理,將會(huì )產(chǎn)生1+1+1>3的協(xié)同作用,進(jìn)一步增加降低心血管病風(fēng)險的效果。英國、美國等國家,以血壓、血脂、生活方式等為重要心腦血管疾病危險因素進(jìn)行的人群綜合管理實(shí)踐,已經(jīng)取得了心腦血管死亡率顯著(zhù)下降的成功經(jīng)驗及成本效益分析結果,也再次證明了危險因素綜合管理的必要性。


        有效控制血脂異常,對我國動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾。ˋSCVD)防控具有重要意義。鼓勵民眾采取健康的生活方式,是防治血脂異常和ASCVD的基本策略;對血脂異;颊,防治工作重點(diǎn)是提高血脂異常的知曉率、治療率和控制率。近年來(lái)我國成人血脂異;颊叩闹獣月屎椭委熉孰m有提高,但仍處于較低水平,血脂異常的防治工作亟待加強。


        2009年推出的"國家基本公共衛生服務(wù)項目"將"高血壓和糖尿病患者規范管理"納為九項服務(wù)內容之一,2011年修訂時(shí),則將"高血壓患者健康管理"和"2型糖尿病患者健康管理"分別納為十一項服務(wù)內容的兩項內容,人均經(jīng)費補助標準由每年15元提高至25元。將高血壓和糖尿病納入基本公共衛生服務(wù)是我國心腦血管病一級預防和二級預防的重要舉措,大大提高了高血壓和糖尿病的人群知曉率、治療率和控制率。


        我國3B研究結果顯示,我國超過(guò)40%的患者同時(shí)合并高血壓、高血糖和高血脂。血脂異常與高血壓、糖尿病具有很多共同的危險因素,干預措施互惠互通,在已經(jīng)管理的高血壓和糖尿病人群中進(jìn)行血脂管理,不會(huì )增加基層人員太多的工作負擔,還能提高基層醫務(wù)人員的綜合管理能力,提升心腦血管疾病的防控效果,提高患者的滿(mǎn)意度。為探索構建中國成人血脂異常及心腦血管疾病危險因素綜合防治模式,夯實(shí)控制人群心腦血管事件的根基,構建立體化和全方位的中國心腦血管病防治模式、機制和體系,降低全人群心腦血管病的發(fā)病率、致殘率和死亡率,并最終控制心腦血管病對人民健康的危害;也為世界其他國家、特別是發(fā)展中國家提供借鑒和幫助,2013年,在相關(guān)部門(mén)的支持下,原國家衛生計生委國際交流與合作中心組織心腦血管病領(lǐng)域專(zhuān)家和相關(guān)機構,開(kāi)展了"中國成人血脂異常健康管理服務(wù)試點(diǎn)項目"(簡(jiǎn)稱(chēng)"血脂項目")。


        血脂項目從以下幾個(gè)維度開(kāi)展了探索和研究:


        (1)分析中國成人血脂譜及血脂異常的流行情況,評估血脂異常的健康危害,回顧現有血脂干預項目及效果。


        (2)擬訂以社區為基礎的血脂管理及心腦血管因素綜合管理技術(shù)指南。


        (3)關(guān)鍵技術(shù)發(fā)展:利用已有工作基礎,設計開(kāi)發(fā)適用于基層醫務(wù)人員和公眾的血脂異常知識管理系統(KMS)。


        (4)試點(diǎn)實(shí)施和模式建立:通過(guò)在北京、杭州和深圳130余家社區衛生服務(wù)中心/社區健康服務(wù)中心試點(diǎn),探索以基層公共衛生服務(wù)為基礎,以政策研究、全方位醫學(xué)教育和能力建設為主體,以提供健康管理和疾病管理服務(wù)為宗旨的中國成人血脂異常防治模式。


        (5)效果評估:綜合評估社區衛生服務(wù)機構綜合服務(wù)和管理能力,服務(wù)人群血脂等危險因素知曉率、治療率、規范管理率、控制達標率,利用衛生經(jīng)濟學(xué)方法評價(jià)降低心腦血管病事件和死亡帶來(lái)的效益。


        血脂項目第一期歷時(shí)兩年余,于2016年進(jìn)行了總結評估。該項目初步建立了具有中國特色的、防治結合的基層心血管危險因素綜合管理服務(wù)模式與機制。并在第一期血脂項目的研究成果基礎上,提出了我國人群血脂異常管理的相關(guān)政策。建議如下:


        ①基于深圳試點(diǎn)的初步衛生經(jīng)濟評估結果,管理血脂異常的人均年花費并不高于國家基本公共衛生服務(wù)項目中高血壓和糖尿病患者管理的相關(guān)費用,并且對于血脂異常合并高血壓和(或)糖尿病的人群進(jìn)行管理的5年收益要大于管理投入成本,更為重要的是可以減少心血管病事件。


        ②基于我國人群對血脂異常的知曉率、治療率和控制率都處于較低水平,即便是在北京、杭州、深圳這樣的大城市。強化對血脂的健康教育與健康促進(jìn),仍然是未來(lái)一段時(shí)期的重要舉措。


        ③完善基層血脂異常綜合控制技術(shù)規范、管理流程和方案等,并在基層開(kāi)展推廣和使用,保證基層醫療衛生機構可以主動(dòng)提供血脂檢測服務(wù),提高醫務(wù)人員管理血脂異常的技術(shù)水平。④建議在國家基本公共衛生服務(wù)現有"高血壓患者健康管理"和"2型糖尿病患者健康管理"項目的基礎上,納入血脂管理,以發(fā)揮"血壓、血脂、血糖"三高統管的協(xié)同作用,共同有效減輕我國人群心腦血管疾病負擔。


        為了使各方能對血脂項目有所了解,本期重點(diǎn)號將刊發(fā)血脂項目的部分研究成果,包括血脂異;颊叻幰缽男约坝绊懸蛩、城市化社區人群血脂的變化趨勢、血脂異常人群社區健康管理成本效果評價(jià)等領(lǐng)域的研究、家庭醫生契約式服務(wù)對血脂異常干預效果的評價(jià)。


        目前,血脂項目除在第一期的北京、杭州和深圳繼續進(jìn)行外,還在中西部進(jìn)行了推廣應用。


        在此文落筆之時(shí),獲悉2018年的國家基本公共衛生服務(wù)項目補助經(jīng)費已經(jīng)達到人均55元的標準。我們在此積極呼吁,將血脂異常管理納入基層慢性病健康管理的核心內容,這不僅可以實(shí)現慢性病危險因素綜合管理的更大健康效益,也必將是符合成本效益的決策。




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